Terveys oikeudesta hyödykkeeksi

International Organisations and Health Policies M. Koivusalo, E. Ollila STAKES / HEDEC, 1996. 230 sivua.

Tulisiko köyhien maiden kehittää perusterveydenhuoltoaan
ja vastata siten ihmisten moninaisiin hoitotarpeisiin, vai olisiko niiden
parempi keskittyä tarkasti kohdennettuihin ja ’kustannustehokkaisiin’
hoitotoimiin kuten rokotusohjelmiin, lännessä tärkeinä
pidettyjen tautien kontrollointiin ja perhesuunnitteluun? Pitäisikö
potilailta periä hoitomaksuja vai pakottaa heidät maksamaan yksityisestä
terveydenhuollosta säästämällä julkisista palveluista?
Kuinka turvataan välttämättömien lääkkeiden
saatavuus kohtuulliseen hintaan, kun samaan aikaan lääkekauppa
kehitysmaissa vapautuu kaikesta kontrollista? Ovatko terveydenhuollon uudistukset
kaikille tasapuolisia? Siinä joitakin viimeisen viidentoista vuoden
aikana esiin nousseita terveyspoliittisia kysymyksiä. Tällä
vuosikymmenellä Maailmanpankki on saanut valta-aseman sosiaalipolitiikassa
ja etenkin terveydenhuollon alalla. Vain viisitoista vuotta sitten tilalla
oli WHO neuvomassa hallituksia saavuttamaan ”Terveyttä
kaikille” vuoteen 2000 mennessä ja toteuttamaan perusterveydenhuollon
strategiaansa.

Viidentoista vuoden aikana muutokset ovat olleet kiistanalaisia. Ihanne
kaikkien ihmisten terveydestä ja hyvinvoinnista on latistunut ihanteeksi
kuluttajan valinnanvapaudesta. Maailmanlaajuisen perusterveydenhuollon tavoite
on hylätty. Tilalle on ilmaantunut valikoima kustannustehokkaita toimintoja.
Sitoutuminen terveydenhuollon valtiolliseen lisätukeen on korvattu
’uudistuksilla’, joiden todellinen tavoite on kasvattaa terveyden markkinoita.
Vaikka uudet linjaukset koskevat sekä teollisuus- että kehitysmaita,
on niillä syvällisin vaikutus köyhien maiden terveydenhuoltoon.

Siinä joitakin kriittisistä huomautuksista, joita ovat esittäneet
STAKESin nuoret tutkijat M. Koivusalo ja E. Ollila kansainvälisten
järjestöjen tukemaa terveyspolitiikkaa koskevassa laajassa katsauksessaan.
Heidän näkemyksensä Maailmanpankin, YK:n järjestöjen
ja kansalaisjärjestöjen toimien verkosta on kiehtovaa luettavaa.


”3” BORDER=”2″>
 

Tarve vai maksykyky?

Kirjoittajat ovat perehtyneet laajaan ja ajankohtaiseen kansainväliseen
kirjallisuuteen. Näihin kuuluvat tutkimukset mainitunlaisen politiikan
vaikutuksista kehitysmaiden terveydenhuoltoon, tiedot kansainvälisten
järjestöjen toiminnasta sekä käsitteelliset ja eettiset
keskustelut. Lisääntyvässä määrin sellaisiin
taloustavoitteisiin kuin kustannustehokkuuteen ja kuluttajan valinnanvapauteen
ja tyydytykseen tuijottavassa ympäristössä kirjoittajat nostavat
esiin perustavaa laatua olevia sosiaalisia ja eettisiä kysymyksiä.
Takaako tällainen politiikka tasapuoliset terveyspalvelut? Perustuuko
palveluiden saanti tarpeeseen vai maksukykyyn?

Kirjoittajien esittämistä kysymyksistä tärkeimmät
koskevat perusterveydenhuoltostrategioita ja terveydenhuollon uudistuksia.
Näiden lisäksi lääkepolitiikka ja äitiysneuvonta
muodostavat julkaisun painopistealueet. Alkuperäinen ”Terveyttä
kaikille” -strategia peräänkuulutti hallituksilta perustarpeiden
tyydyttämistä, elintason parantamista ja kehitysprosessiin osallistumisen
helpottamista. Kattava perusterveydenhuolto piti saada vastaamaan ihmisten
tarpeisiin etenkin kehitysmaissa, missä maaseutuväestö enemmistönä
oli ilman minkäänlaista julkista terveydenhuoltoa. Ollila ja Koivusalo
osoittavat kuitenkin selkeästi, miten kansainväliset rahoittajat
tulkitsivat strategian tarkoittavan lähinnä tarkkaan valikoituja
lääkinnällisiä toimenpiteitä.

Johdossa olivat USAID ja UNICEF, joista jälkimmäinen keskittyi
suun kautta annettavaan nesteytykseen, kasvun valvontaan ja alle 5-vuotiaiden
rokotusohjelman toteuttamiseen. WHO puolestaan oli ailahtelevampi ja toi
esiin laajempia lähestymistapoja, kuten alueellisten terveysjärjestelmien
rakentamista, mutta antoi etusijan tiettyjen vaikeiden tartuntatautien kontrollointiprojekteille.
Maailmanpankki asettui tukemaan valikoivaa suuntausta, sillä näissä
suunnitelmissa käytettiin paikallisia terveystyöntekijöitä,
mikä alensi palkka- ja koulutuskustannuksia.

Useaa tutkimukseen vedoten kirjoittajat osoittavat ne huonot tulokset, parhaimmillaankin
vain lyhytaikaiset parannukset, joita esimerkiksi ripulin hallintaan tai
rokotusohjemien kattavuuteen pyrkivät ohjelmat ovat saaneet aikaan.
Vastaavanlaisia arvioita on myös sairauksien hallintaan tähtäävien
ohjelmien huonosta menestyksestä kehitysmaissa. Mikä vakavampaa,
kuten kirjoittajien siteeraamat intialaiset tarkkailijat esittävät,
jälleen kerran ylikansalliset priorisoinnit romuttivat perusterveydenhuollon
rakentamisen. Ja vain perusterveydenhuolto voi taistella tauteja vastaan.
Olemassaolevilla julkisten terveydenhuollon muodoilla kapeine vaihtoehtoineen
ei ole omaa uskottavuutta apua eniten tarvitsevien keskuudessa. Mikä
sitten on Terveyttä kaikille -suunnitelmien kohtalo 90-luvulla? Kirjoittajat
näkevät maailmanlaajuisena haasteena julkisen roolin voimistamisen
kamppailussa terveysongelmia, köyhyyttä, ympäristötuhoja
ja syvenevää epätasa-arvoa vastaan.

Onko tällainen ohjelma mahdollinen Maailmanpankin kasvavan vaikutusvallan
alla? Kuten Koivusalon ja Ollilan raportti osoittaa, ’uudistukset’ terveydenhuollon
rahoituksessa ja ylläpidossa tähtäävät julkisten
terveyspalveluiden vähentämiseen ja niiden korvaamiseen yksityisillä
ja kansalaisjärjestöjen resursseilla. Näiden uudistusten
toteuttaminen on tullut Maailmanpankin lainojen saamisen ehdoksi, mikä
on estetänyt kansallista keskustelua vaihtoehdoista.

Maailmanpankin käsky: yksityistäkää!

Kehitysmaille ei-julkisten resurssien käytön edistäminen
on käytännössä tarkoittanut terveysministeriöiden
merkityksen vähenemistä. Se on tarkoittanut myös käyttömaksujen
käyttöönottoa ja terveydenhuollon rahoittamista yksityisin
sairasvakuutuksin, sairaaloiden yksityistämistä; kaiken kaikkiaan
se on tarkoittanut valtiollisten terveyspalveluiden supistamista ja yksityisen
terveydenhuollon laajentamista. Rahoituksen riesa on siirretty paikallisyhteisöille
hajautuksen nimissä.

Raportissa tarkastellaan synkkää aineistoa käyttömaksukokemuksista
Afrikan maista Aasian kalliisiin yksityisiin sairasvakuutuksiin saakka.
Nämä ovat luoneet esteitä tavallisten ihmisten, joihin kuuluvat
myös monet erikoisohjelmien kohderyhmät naiset ja lapset , pääsylle
terveyspalveluiden ulottuville. Eriarvoisuudet ovat jyrkentyneet maaseudun
ja kaupunkien välillä, koska valtion tuet eivät voi ylläpitää
paikallisia palveluita hankkeissa, joissa tavoitellaan hallinnon hajautusta
tai yhteisöjen omarahoitusta. Kirjoittajat varoittavat, että jokainen
rahoituksen muoto jota on esitetty ’uudistuksena’ on joko elinkelvoton,
kuten yksityisvakuutukset, tai sitten liian kallis useimmille kehitysmaille.

Kuten kirja osoittaa, dominoimalla terveyden ja sosiaalipolitiikan aloilla
Maailmanpankki toteuttaa ”terveyden turvaverkko” tai ”inhimilliset
kasvot” -lähestymistapoja lieventääkseen rakennesopeutusohjelmien
epäonnistumisia. Sen läheinen liittolainen tässä vahinkokontrolli-projektissa
on ollut UNICEF.

Kuitenkin Maailmanpankin vaikutusvallan kasvu sosiaalipolitiikassa on vain
merkki paljon laajemmasta kuviosta. Tämä näkökulma on
tuotu esiin kirjassa vain epäsuorasti. Terveydenhuolto ja lääketieteellinen
teknologia ovat investointikohteina eturintamassa, ja mikäpä olisi
parempi markkina kuin kehitysmaiden yksityinen sektori. Aasian maissa yksityissektori
kasvoi voimakkaasti juuri perusterveydenhuolto-strategian aikana, täyttäen
riittämättömien julkisten palveluiden jättämää
tyhjiötä. Kaiken kehittyneissä maissa voimassaolevien kontrollien
puuttuessa kehitysmaista tämä tarjoaa esteettömän pääsyn
ylikansallisille terveysalan yrityksille edistää USA:n mallin
mukaista terveydenhuoltoa.

Juuri tämä terveydenhuollon muoto estää uusien teknologioiden
järkevää arviointia kehitysmaissa. Sen sijaan teknologiapainotteisen
hoidon kasvavia kustannuksia pyritään hillitsemään markkinasuuntautuneiden
’uudistusten’ kautta. Kirjoittajat osoittavat, että tällaiset
uudistukset tuskin tavoittavat ongelman ydintä. Myöskään
hoidon laadun tai tehokkuuden kohenemisesta ei ole paljoa todisteita. Uudistukset
ovat kuitenkin muuttaneet terveyden käsitettä oikeudesta hyödykkeeksi;
terveyttä on saatavana niille, jotka voivat siitä maksaa. Tämä
johtaa kehitysmaissa kahden kerroksen terveydenhuoltoon: ensimmäisen
maailman terveydenhuolto kolmannen maailman rikkaalle eliitille ja laiha
julkinen terveyspaketti köyhille. Siis entisen kaltainen valikoiva
lähestymistapa.

’Uudistukset’ ovat muuttaneet terveyden käsitettä oikeudesta hyödykkeeksi;
terveyttä on saatavana maksukykyisille. Tämä johtaa kehitysmaissa
kahden kerroksen terveydenhuoltoon: ensimmäisen maailman terveydenhuolto
kolmannen maailman rikkaalle eliitille ja laiha julkinen terveyspaketti
köyhille.

Kansalaisjärjestöt valtion tilalle?

Terveydenhuollon uudistuksiin kietoutuu perustavanlaatuisia
moraalisia ja poliittisia kysymyksiä. Tämä on yhtälailla
sovellettavissa kansalaisjärjestöjen kasvavaan merkitykseen ja
rahoitukseen kansainvälisessä terveyspolitiikassa. Myös kansalaisjärjestöjä
mainostetaan vaihtoehtona julkisille toimijoille köyhien kansalaisten
sosiaalipalveluiden turvaverkkona. Kansalaisjärjestöjen on myös
kaavailtu tasoittavan tietä sosiaalisektorin laajemmalle yksityistämiselle.
Koivusalo ja Ollila kysyvät, pystyvätkö eri tasoiset ja kykyiset
kansalaisjärjestöt vaihtelevin voimavaroin ja toimintatavoin tarjoamaan
terveyspalveluita, tai takaamaan kansallisen terveydenhuoltojärjestelmän
perustaa. On muistettava, että kansalaisjärjestöt ovat pääasiassa
vastuussa kansainvälisille rahoittajilleen eivätkä palvelemilleen
ihmisille.

Elintärkeiden lääkkeiden saatavuus kehitysmaissa oli suuri
kysymys 20 vuotta sitten. WHO ajoi lähinnä tiettyjen välttämättömien
lääkkeiden tuotantoa ja jakelua. Esimerkillisiä kansallisia
lääkeohjelmia nähtiin, kuten Sri Lankassa ja Bangladeshissa;
muualla hintasäännöstely ja kansallinen lääketeollisuus
auttoi pitämään hinnat alhaisina, mutta ei kauaa. WHO:n toimintaohjelmat
eivät yltäneet terveydenhuollon yksityissektorille kehitysmaissa.
Tuhansien irrationaalisten lääkkeiden markkinat varmistivat, että
sekä Yhdysvallat että ylikansalliset lääkejätit
vastustaisivat ponnekkaasti kaikkea valvontaa.

Tänä päivänä kehitysmaiden lääkemarkkinoita
yritetään monopolisoida GATT/WTO -sopimusten avulla. Maailmanpankki
puhuu välttämättömien lääkeohjelmien puolesta,
mutta kirjoittajien mukaan paineet talouden vapauttamiseksi ovat tuhonneet
köyhien maiden mahdollisuudet varmistaa elintärkeiden lääkkeiden
toimitukset. Lääketarjonnan kaupallistumista ja ylikansallisten
yhtiöiden tuotteiden suosimista ovat olleet tukemassa myös UNICEF
ja WHO omilla ohjelmillaan. Onko niiden enää mahdollista vahvistaa
perusterveydenhuollon rakenteita tässä kansainvälisen kaupan
maailmassa, kuten Koivusalo ja Ollila ehdottavat?

”Täsmä-väestöohjelmat”

Maailmanpankille, joillekin YK:n järjestöille ja kahdenvälisille
rahoittajille väestöohjelmat ovat olleet sisäänpääsy
terveyspolitiikkaan. Valtavasti apua ja ulkomaista konsultaatiota on käytetty
kansallisten perhesuunnitteluohjelmien kehittämiseen. Koivusalo ja
Ollila eivät analysoi aikaisempien ohjelmien tuloksia, mutta selvää
on, etteivät väestön kasvuluvut todellisuudessa kääntyneet
mitenkään merkittävään laskuun suurista investoinneista
huolimatta. Tarkasti kohdennetut, ylhäältä-alas-hierarkkiset
perhesuunnitteluohjelmat saivat valtavan painoarvon kehitysmaissa yleisten
terveyspalveluiden kustannuksella. Tämä johti siihen, kuten tutkimukset
osoittavat, että yleiset terveydenhoitopalvelut eivät vastanneet
kansalaisten terveystarpeisiin. Lisäksi perhesuunnitteluohjelmat olivat
pakonomaisia ja vastuuttomasti toteutettuja köyhiin naisiin kohdennettuina.

Antaakseen perhesuunnitteluohjelmille lisäpontta YK:n kolmas väestökonferenssi
Kairossa esitti kattavaa lähestymistapaa lisääntymisterveyteen.
Siinä etusijalle asetetaan äitiyteen liittyvät terveystarpeet
ja kannatetaan laajempaa toimintaa naisten aseman ja tasa-arvon parantamiseksi.
Perusnäkemys on kuitenkin sama kuin aiemmissa toimintaohjelmissa: väestönkasvu
eikä resurssien epätasainen omistus tai hallinta on syy laajalle
levinneeseen köyhyyteen, ympäristön tuhoutumiseen ja Maailmanpankin
toteuttamien talousohjelmien huonoon menestykseen. Tämä tekee
sukupuolten välisestä tasa-arvosta keinon kontrolloida väestönkasvua,
kuten Lancet on osoittanut. Naisille ei kuitenkaan sallita mitään
terveydenhoitotarpeita suvunjatkamis- ja ehkäisyasioiden lisäksi.
Koivusalo ja Ollila tukevat muiden tarkkailijoiden näkemystä siitä,
että perustarpeiden tyydyttämisen ja perhesuunnittelun liittämisen
yleisiin terveyspalveluihin tulisi olla etusijalla.

Koivusalon ja Ollilan teos korostaa alinomaa terveydenhuollon sosiaalisia
ja moraalisia kysymyksiä. Yhä tärkeämpää tämä
on tänä päivänä, kun uudet talouslinjaukset, globalisoituminen
ja vapaakaupan laajeneminen kasvattavat eroja sekä valtioiden sisällä
että välillä. Ja juuri nämä linjaukset ovat vieneet
kehitysmaiden hallituksilta resursseja rahoittaa julkisia terveydenhuoltopalveluita.
Kirjoittajien mielestä yleismaailmallinen oikeus pääsyyn
tarvittavien terveydenhuoltopalveluiden piiriin tulee olla terveydenhuoltopolitiikan
pohjana. Tätä oikeutta ei saavuteta markkinaratkaisuilla eikä
yksityisellä- tai kansalaisjärjestösektorilla. Epäilemättä
sosiaalipolitiikasta ja valtioiden roolista tulee keskustella ja päättää
kansallisella tasolla. Toisaalta kansainvälisessä yhteistyössä
terveydenhuollon alalla täytyy palauttaa lähtökohdaksi laajapohjainen
lähestysmistapa terveydenhuoltoon kuten Alma Atan julistuksessa visioitiin.
Tätä ei voida jättää Maailmanpankin kapea-alaisten
luototusohjelmien ja taloussuunnitelmien tehtäväksi.

Uudet talouslinjaukset, globalisoituminen ja vapaakaupan laajeneminen kasvattavat
eroja sekä valtioiden sisällä että välillä.
Ja juuri nämä linjaukset ovat vieneet kehitysmaiden hallituksilta
resursseja rahoittaa julkisia terveydenhuoltopalveluita.

Koivusalo ja Ollila ovat tuoneet mitä arvokkaimman lisän ajankohtaiseen
terveyskeskusteluun. Heidän lähestymistapansa, aito yhteiskunnallinen
huoli, eroaa edukseen niiden nykytutkijoiden motivaatioista, joiden taustalla
vaikuttavat avunantajajärjestöt tai yhtiöt. Julkaisulle lisämerkitystä
antaa sen saama tuki Suomen sosiaali- ja terveysministeriöltä.
Teos on tärkeä ja edistyksellinen teos Pohjoismaasta, joka haluaa
vahvistaa rooliaan kansainvälisessä yhteistyössä. Kirja
ansaitsee laajimman mahdollisen levityksen ja lukijakunnan.

Tilaa Maailman Kuvalehti